为认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于加强医保基金监管的决策部署，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，进一步优化营商环境，维护企业合法权益，规范行政检查行为，结合工作实际，制定本计划。

一、检查对象及确定规则

截止2024年底，普洱市辖区内共有企业性质监管对象1089家，其中，企业性质医疗机构162家，定点零售药店927家。医药生产、经营企业12家，参保企业5741家。按照云南省医疗保障基金监管综合评价标准中规定的抽检原则，普洱市医保局计划于2025年对辖区内82家企业性质定点医疗机构、200家定点零售药店、6家医药生产经营企业、60家参保企业开展行政检查。

二、检查方式及时间

计划于2025年3月至12月期间，采取交叉检查、数据分析与现场核查等方式开展，具体检查时间和检查方式以实际检查方案为准。

三、检查内容

对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督检查;对药品、医用耗材价格进行监督检查;对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理;对医疗救助进行监督检查;对医疗保险进行核查;对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向药品价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查，包含《医保服务协议》履行情况、医保政策执行情况、医保基金使用情况、药品集中带量采购政策落实情况等。

四、检查依据

依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等。

五、其他事项

（一）严守工作纪律。检查组人员应按职责分工密切配合，服从工作安排，遵守检查纪律，按要求开展数据分析、检查方式、核查项目、访谈人员等与检查工作相关联的核查事项的准备工作，在实施检查中做到有的放矢。

（二）严守保密纪律。检查组成员应签订保密协议书，相关数据不得私自留存，造成泄漏的严肃追究相关责任，不得向外界透露检查的工作情况。

（三）严守廉洁纪律。认真贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，和省委实施办法、市委具体规定，工作期间不得接受任何宴请、不得收受任何物品，在检查过程中出现打招呼等情况需进行记录并上报。

（四）自觉接受社会监督。涉企行政检查必须在计划时间段内开展，检查结果依法及时公开，接受社会监督。

普洱市医疗保障局

                                   2025年3月17日