2024年以来，市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实依法治国的基本方略，紧紧围绕法治政府建设目标和要求，认真履行工作职责，切实推进法治建设各项工作有序开展，为促进我市医保事业高质量发展提供了强有力的法治保障。根据《关于做好法治政府建设年度报告工作的通知》要求，现将工作情况报告如下：

一、强化组织领导，深化理论武装

（一）坚持政治引领，压实“第一责任人”责任

局党组坚持将落实中央全面依法治国决策部署作为重要政治任务，局党组书记、局长认真履行法治建设第一责任人的职责，带头学习贯彻习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，引导干部职工带头树牢法治理念和法治思想。切实履行职责，在法治建设重要工作、重大问题、重点环节、重大任务上牵头抓落实，做到学习贯彻习近平法治思想常态化、制度化，带头用法治思想和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定。

（二）强化理论武装，引领法治医保建设

自觉强化理论武装，把学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、二十届二中、三中全会精神，以及习近平法治思想、习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神贯通起来，作为党组会、党组理论学习中心组学习和干部职工大会的“必备课题”，明确学习要求，引导党员干部及时学、跟进学、系统学，着力在学懂弄通做实上下功夫。12月5日，党组书记、局长组织开展党组理论学习中心组集中学习，系统学习习近平总书记关于法治建设、全面依法治国的重要论述，强调法治是建设社会主义现代化国家的基石，需加强普法行动，依法依规行使医保执法权力。同时，要求干部职工落实领导干部党内法规与国家法律学习制度，提升依法行政水平。

二、压实责任担当，推进规范行政执法

将法治政府建设纳入全市医保工作发展总体规划和年度工作计划，严格执行各项法规制度，严格依法依规决策，有效提升法治化、规范化水平。

（一）践行依法决策机制，确保程序公开透明。一是定期听取全局法治建设情况汇报，健全合法性审查和集体讨论决定的决策机制，将法制审核贯穿到重大行政决策、行政处罚等多个方面，增强行政决策的可行性和合理性，不断提高决策质量。二是在事关全市医疗保障发展的重大事项决策问题上，始终坚持广泛征求意见，集体讨论研究，虚心听取干部职工、定点医药机构和社会各方面的意见建议。聘请法律顾问帮助进行合法性的把关，并及时将决策内容进行公示公告，严格落实重大决策各项工作要求，年内未出现作出的重大行政决策违反法定权限或者违反法定程序，促进了决策的民主化、科学化和规范化。三是建立健全法律顾问制度，依法制定规范性文件。完善重大决策法律咨询，听取法律顾问意见制度，在做出行政处罚决定前需要进行法制审核，对执法主体是否合法、执法人员是否有执法资格、案件事实是否清楚，证据是否充分确凿、定性是否准确、适用依据是否准确、裁量基准的适用是否恰当、处理建议是否适当、程序是否合法、文书是否规范齐备、是否有超越本机关职权范围或滥用职权情形、是否涉嫌犯罪需要移送司法机关等事项进行法制审查，审查通过后才能上会研究。

（二）深化政务公开，建设法治医保。加强政府门户网站内容建设和信息发布，积极推进决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开、重点领域信息公开制度，保障人民群众依法获取医保政策信息的权利，促进政府职能转变，建设法治政府发挥积极作用。2024年，通过政府信息公开平台主动公开发布政府信息104条，其中，政策法规2条、政策解读3条、政策待遇8条、法治宣传8条、工作动态46条、公告公示26条、人大代表建议及政协提案办理信息4条、财政预决算信息6条、政府信息公开工作年度报告1条。

（三）加强监督管理，打造过硬执法队伍。坚决做到用法律法规管人管事、约束引导干部职工，在医疗保障系统积极倡导法律大于人情、办事不可逾法的法治思想，确保医保资金合理使用、安全可控，年内全体干部职工无违纪违法行为。努力打造一支听从指挥、纪律严明、战斗力强的执法队伍，通过开展执法业务培训、参与执法水平考试、执法案卷评议等活动全面提升干部队伍业务素质和执法水平。截至目前，市医保局共17人取得了执法证。

三、狠抓普法教育，提高监督管理效能

（一）夯实普法宣传教育。结合全市普法依法治理工作要求和要点，制定单位年度普法工作计划和工作要点，建立领导干部应知应会国家法律清单制度。认真落实“谁执法谁普法”普法责任制，结合开展医疗保障领域打击欺诈骗保专项行动、云南省基本医保全民参保集中宣传月活动。利用网站、新闻媒体、微信等平台宣传普及活动相关内容，使各单位、社会各界更加了解和关注医保部门相关法律法规，更加理解和支持医疗保障部门的依法行政工作。印制海报、折页38000份，分发给全市、县（区）、社区、乡镇、村各定点医药机构，增强了普法的针对性。积极参与“4·15”国家安全日、“12·4”全国宪法宣传日和各种宣传日、宣传周等主题活动，大力宣传相关法律法规。借助“三八妇女节”、医保基金监管集中宣传月、主题党日和集中缴费期等重要时间节点，走进广场、社区、医药机构、校园等开展医保政策和法律法规宣传活动，零距离服务基层群众，真正使医保惠民政策的宣传工作落到实处、见到实效，彻底打通医保服务群众的“最后一公里”，搭起群众服务“暖心桥”。提升法治文化建设，加大“以案释法”力度，推进“互联网+法治文化”，通过普法网站、微信工作群、集中观看视频等多种途径，开展形式多样的网上法治宣传活动，打造覆盖广泛的法治文化传播平台。2024年微信公众平台发布医保领域科普97条、以案释法相关内容42条，发布政策宣传活动信息13条。

（二）深入开展医保基金专项整治。全市共有定点医药机构2234家，截止12月底，定点医药机构现场检查100%全覆盖。2024年8-10月，联合市卫健、市市场监管部门共同开展违法违规使用医保基金专项整治，共检38家医疗机构（三级医疗机构2家、二级26家，一级10家），查出违规资金2511.59万元，现已追回2154.59万元，未追回357.00万元，行政处罚4家，罚款金额27.68万元。还有7家正在实施行政处罚。2024年6月，省飞检组对我市5家定点医药机构开展飞行检查（4家医疗机构，1家零售药店），4家医疗机构存在违规，违规金额1990.48万元，现违规资金已全部追回，并对2家医疗机构作出行政处罚，罚款140.44万元。2024年11月，省局对我市开展专项飞行检查，共检查104家定点医药机构，其中医疗机构65家（公立31家，民营34家），药店39家，查出涉嫌违规资金2934.41万元，涉及欺诈骗保7家违规资金195.14万元，截止12月底，对涉嫌违规的96家医药机构已核实88家，其中80家违规金额1881.21万元，现已追回887.54万元，正在追回993.68万元，8家不违规，另有8家仍在核实中。已核实的违规问题，移交卫健部门30家，移交其他行政部门10家，中止协议、立案调查准备移交公安4家，对医药机构的行政处罚正在按法定程序加紧办理中。

（三）开药倒卖专项整治。普洱市共收到省局下发2022-2023年个人门诊药品费用累计超过20万元异常结算数据核查线索358683条/237人次，经核查，查实违规107人，共涉及违规金额240.12万元，现已追回违规资金42.30万元，并对违规人员依法依规作出处理。还有156.40万元待追回。

（四）致力解决群众诉求。以化解矛盾纠纷为抓手，及时优化业务流程，提高服务水平，全力推进“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设。全年办理答复12345信访10件、国家医保信访平台5件、交办件（留言记录）2件、市政府网站6件、云南省信访件2件、依申请公开5件，满意率达到100%。

四、2024年亮点工作

（一）抓实参保扩面，筑牢托底保障。

一是召开全市参保扩面工作会议，加强组织部署、强化责任，全力实施参保扩面攻坚三年行动；二是聚焦新生儿、新就业形态就业人员等扩面重点群体，强化政策宣传引导，组织开展“敲门行动”，实行“月通报”和定期调度，实现全市541137名未纳入监测对象的脱贫人口及88617名监测对象应保尽保，基本医疗保险参保239.36万人，完成省级下达参保目标任务数的100.03%。

（二）抓实“村村通”工程，提升基层医保服务水平。

成立医保“村村通”工程专项工作组，适时召开“村村通”工程项目推进视频会议，组织业务培训实现“村村通”终端使用村卫生室全覆盖，组建“村村通”医保业务交流微信群，畅通问题反馈渠道，着力推进医保“村村通”工程，完成“村村通”项目一期试点共175台终端安装部署应用及二期848台终端安装部署启用，实现“村村通”终端就医结算80.46万人次，涉及费用3142.65万元，初步实现群众不出村即可“刷脸”就医。

（三）抓实职工门诊共济改革，完善职工门诊保障待遇。

召开门诊共济改革部署会议，成立改革工作领导小组，印发《普洱市职工基本医疗保险门诊共济保障改革实施方案》《普洱市职工基本医疗保险门诊共济保障改革风险处置工作方案》等，建立职工医保门诊共济保障改革工作机制，强化政策宣传解读，做实风险防范，稳妥审慎推进职工门诊共济改革各项工作，实现改革平稳落地，制度平稳运行。自2024年11月1日改革全面启动以来，截至12月16日，我市未出现涉及医保门诊共济保障改革预警信息,未发现负面舆情,全市20.28万人次享受职工医保普通门诊待遇，减轻就医负担1266.07万元。

（四）抓实医保帮扶，持续助力乡村全面振兴。

认真贯彻落实“四个不摘”工作要求，持续保持帮扶政策总体稳定，做实困难人群分类资助参保，将全市54.4万脱贫人口、8.5万监测对象纳入医疗保障范围，确保监测对象等人口应保尽保。落实基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障政策，执行规范统一的医疗救助制度，健全防止因病返贫致贫长效机制，加强高额医疗费用负担患者动态监测预警，做好与乡村振兴等部门间农村低收入人口和医疗费用负担过重人员信息实时共享，提高救助精准性，坚决守牢防止因病规模性返贫底线。截至11月底，全市监测对象住院政策范围内费用报销比例为94.09%;未纳入监测对象的脱贫人口住院政策范围内费用报销比例为84.09%, 保障水平总体稳定。

五、下一步工作计划

（一）加强法治宣传教育。落实“谁执法谁普法”的普法责任制，明确普法宣传责任清单，采取多种形式开展普法宣传，如线上直播、线下讲座、发放宣传资料等，确保医保政策深入人心。

（二）提升工作人员法治素养。组织全体干部职工参加法治培训，深入学习相关法律法规和政策，提高依法行政和依法办事的能力。

（三）强化基金安全监管。一是常态化开展基金运行预警分析，运用好“医保智能风控系统”，做好事前、事中、事后监管，及时纠正医药机构不规范行为。二是深入开展打击欺诈骗保专项整治，重点严厉打击分解住院、重复收费、虚假就医等欺诈骗保行为。三是推动全市药品追溯信息采集赋能基金监管，精准防范和打击药品倒卖、串换等欺诈骗保犯罪行为，着力维护医保基金运行安全。

（四）加强执法信息公开透明：持续推动以“双随机、一公开”监管和“互联网+监管”为基本手段的新型监管机制建设，及时公开医保领域重大政策举措、重要决策事项、重点民生项目等信息，自觉接受社会监督。

（五）完善执法程序。建立健全执法程序制度，规范执法行为，确保执法过程合法、公正、透明。同时，加强对执法人员的培训和考核，提高其执法水平和能力。

（六）扎实做好参保扩面攻坚行动。聚焦学生、新生儿、企业职工、新业态就业人员等重点群体，多元化开展宣传教育活动，统筹推进2025年度参保任务。

普洱市医疗保障局

2025年1月9日

（此件公开发布）